ความจริงเกี่ยวกับยา สแตติน

ผมมีโอกาสได้อ่านบทความในหนังสือสุดสัปดาห์ ฉบับหนึ่ง ซึ่งผู้เขียนนำมาจากต้นฉบับหนังสือภาษาอังกฤษอีกเล่มหนึ่ง ผมอ่านแล้วบทความแล้วมีความรู้สึกว่า ผู้เขียนมองโลกในแง่ร้ายเกินไป และไม่ยอมรับกระบวนการวิจัยที่ดี รวมทั้งในบางประโยคยังให้ข้อมูลที่ผิดพลาดแก่ผู้อ่านอีกด้วย ผมเองในฐานะผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจและติดตามผลการศึกษาของยาลดระดับไขมันในเลือดมานาน อีกทั้งมีประสบการณ์ใช้ยานี้ในผู้ป่วยคนไทยจำนวนมาก อยากจะให้ข้อมูลอีกด้านหนึ่งที่เป็นกลาง

--ระดับไขมันคอเลสเตอรอลมีความสัมพันธ์กับอัตราเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ รวมทั้งการตายจากโรคหัวใจอย่างชัดเจน ทั้งในประชากรตะวันตก และคนเอเชีย

--การลดระดับไขมัน แอล ดี แอล คอเลสเตอรอล ลงด้วยยากลุ่มสแตติน ได้ประโยชน์ในการลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย (heart attack) อัตราตายโดยรวมลงแน่นอน ทั้งในผู้ที่มีสุขภาพดียังไม่เป็นโรค และในผู้ที่เป็นโรคหัวใจแล้ว ทุกกลุ่มอายุ ทั้งเพศชายและหญิง สำหรับในคนไทยนั้นยังไม่มีการศึกษาเช่นนี้ เนื่องจากต้องใช้เงินลงทุนจำนวนมาก และ อาจเข้าข่ายผิดจริยธรรมวิจัยในคน จึงจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลการศึกษาจากต่างประเทศ เชื่อว่าเมื่อเกิดโรคขึ้นแล้วไม่ว่าคนไทยหรือต่างชาติล้วนมีการดำเนินโรคหัวใจที่ไม่แตกต่างกัน

--ประโยชน์ของยาลดไขมันกลุ่มสแตตินไม่ได้เกิดขึ้นกับทุกคน แต่ปัจจุบันยังไม่มีวิธีบอกได้ชัดเจนว่า ผู้ใดได้รับยาแล้วจะได้ประโยชน์ ผู้ใดไม่ได้ประโยชน์ ดังนั้นคำแนะนำจึงต้องให้ทุกคนที่มีความเสี่ยง ในอนาคตอาจมีการศึกษาหา “ยีน” หรือ ตัววัดอื่นๆที่จะช่วยในการให้ยาให้ได้ประโยชน์มากขึ้น ตัวอย่างเช่นการตรวจ hs-CRP อาจเป็นดัชนีชี้วัดตัวหนึ่งที่บอกว่า ผู้ที่แข็งแรงดีแต่มีค่านี้สูงอาจจะได้ประโยชนจากยาสแตตินมากกว่าผู้ที่ค่านี้ปกติ แต่อย่างไรก็ตาม hs-CRP ยังไม่ดีเพียงพอเนื่องจากมีหลายสาเหตุที่ทำให้ค่านี้ผิดปกติ

--การรับประทานยาลดไขมันในเลือดกลุ่มสแตตินนอกจากช่วยให้ระดับไขมันในเลือดลดลงแล้ว (ตัวเลขดีขึ้นตามที่ผู้เขียนบทความอ้างถึง) ยังช่วยให้ไขมันที่สะสมอยู่ในผนังหลอดเลือดหัวใจหยุดการสะสมหรือมีปริมาณลดลงได้ ในขณะที่การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่นการล้างพิษ ครูดตะกรัน (chelation) สมุนไพร ชีวจิต ไม่เคยมีการพิสูจน์เลยว่ามีผลดีต่อไขมันที่สะสมในหลอดเลือดหัวใจ

--ผลแทรกซ้อนจากยากลุ่มนี้มีเช่นเดียวกันกับยาทุกชนิด แม้แต่ยาสมุนไพร อย่างไรก็ตามผลแทรกซ้อนพบน้อยมาก น้อยกว่าร้อยละ 1 ยิ่งผลแทรกซ้อนถึงขั้นเสียชีวิตยิ่งแทบไม่พบในปัจจุบัน (ยาทุกตัวในกลุ่มนี้) ยกเว้นการใช้ยาที่ไม่ถูกต้อง ผลแทรกซ้อนที่พบบ่อยๆและบอกยากว่าเกิดจากยาหรือไม่ เช่น อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อที่ไม่รุนแรง ตะคริว เป็นต้น ผลแทรกซ้อนรุนแรงเช่นกล้ามเนื้ออักเสบรุนแรง (rhabdomyolysis) พบน้อยมากในยาที่วางขายปัจจุบัน แต่จะพบได้มากขึ้นหากใช้ยาไม่ถูกต้อง

--ผลแทรกซ้อนทางตับ คือ การที่พบค่า enzyme ตับสูงกว่าปกติ ซึ่งกลไกยังไม่ชัดเจน พบได้น้อยกว่าร้อยละ 2 หยุดยาแล้วค่าเหล่านี้กลับมาเป็นปกติทุกราย ไม่เคยมีรายงานว่าทำให้ตับวายเสียชีวิต ยานี้ทำให้เกิดไขมันสะสมในตับหรือไม่เป็นสิ่งที่พิสูจน์ยากเพราะผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงมักมีภาวะนี้ร่วมอยู่ก่อนการใช้ยาแล้ว และยากลุ่มนี้วางจำหน่ายนานกว่ายี่สิบปี ยังไม่มีรายงานว่าทำให้เกิดตับแข็งตามที่ผู้เขียนอ้าง

โรคสะเก็ดเงิน กับ โรคหัวใจ

ใครจะไปคิดนะครับว่าโรคผิวหนังเรื้อรังอย่าง “สะเก็ดเงิน” จะมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เมื่อหลายปีก่อน ผมมีคนไข้อายุประมาณ 40 กว่าปี เป็นโรคสะเก็ดเงิน มีข้ออักเสบจากโรคนี้ร่วมด้วย มาพบผมด้วยอาการแน่นหน้าอก โดยทั่วไปแล้วอายุขนาดนี้ยังไม่น่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรือ หากเป็นก็มักจะตีบบางที่บางจุด แต่รายนี้ พบว่าตีบมากมายหลายจุด หลอดเลือดหัวใจเหลือเพียงเส้นเล็กๆ ไม่สามารถให้การรักษาด้วยการขยายหลอดเลือดหัวใจ หรือ แม้แต่การทำผ่าตัด ต้องรักษาด้วยยาอย่างเดียว...ผมก็งงอยู่หลายปีว่าเหตุใดผู้ป่วยรายนี้จึงรุนแรงกว่ารายอื่นๆที่พบ จนกระทั่งได้อ่านบทความสรุปจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา ลงความเห็นใน American Journal of Cardiology ธันวาคม 2551 นี่เอง พบว่า โรคสะเก็ดเงิน มีความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อายุน้อย ความรู้นี้มาจากงานวิจัยที่ University of Pennsylvania สหรัฐอเมริกา ลงในวารสารการแพทย์ JAMA ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2549 เขาติดตามผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินเปรียบเทียบกับคนที่ไม่มีโรค พบว่าคนที่เป็นโรคสะเก็ดเงินมีความเสี่ยงต่อ “กล้ามเนื้อหัวใจตาย” หรือ heart attack มากขึ้น ยิ่งอายุน้อยและโรคสะเก็ดเงินรุนแรงยิ่งเสี่ยงมากขึ้นเป็น 3.1 เท่า มิน่า คนไข้ผมถึงได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รุนแรงขนาดนั้น กลไกเชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรัง มีผลให้หลอดเลือดหัวใจมีการอักเสบและตีบง่ายขึ้นตามมา แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปถึงสาเหตุหรือกลไกที่แน่นอน คำแนะนำในปัจจุบัน คือ ผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินที่รุนแรง ควรได้รับการประเมินทางหัวใจด้วย แม้ว่าจะไม่มีอาการทางหัวใจก็ตาม และ ควรได้รับการดูแลเรื่องปัจจัยเสี่ยงอื่นๆอย่างเข้มงวด เช่น บุหรี่ ความดันโลหิต ไขมันโคเลสเตอรอล น้ำตาลในเลือด เป็นต้น...